La péridurale

C'est l'administration, par injection, d'un anesthésiant qui insensibilise de la taille aux pieds. L'injection se fait dans l'espace péridural, entre deux vertèbres du bas du dos, dans la zone lombaire, là où il n'y a pas de moëlle épinière (voir schéma). Comme il s'agit d'un geste d'une grande précision, il est nécessaire de rester parfaitement immobile.

Après avoir piqué avec une aiguille de ponction, sous anesthésie locale, l'anesthésiste insère à sa place un fin tuyau souple, le cathéter péridural, qui peut rester en place sans risque de blessure.
L'anesthésique peut être donné en une dose, dont l'effet dure une à deux heures, ou en plusieurs doses que l'on peut répéter, soit de façon automatique, soit à la demande.

En fonction du dosage, l'anesthésie péridurale va faire disparaître successivement:

· la conduction neurovégétative (jambes qui "chauffent",.)
· les sensations douloureuses
· les sensations tactiles (le "toucher")
· les sensations profondes
· la motricité

Pourquoi:

Pour diminuer ou supprimer la sensation de douleur liée aux contractions.
Pour éviter l'anesthésie totale en cas de césarienne.

Pour qui:

Pour les femmes qui la demandent. Il existe toutefois des contre-indications: troubles de coagulation, infection à l'endroit de l'injection, allergie. Elle ne peut se pratiquer qu'à l'hôpital.

Par qui:

Elle est posée par l'anesthésiste

Risques et réflexions:

On observe avec la péridurale une augmentation du risque de recours aux épisiotomies, aux délivrances instrumentales (risque d'utilisation de forceps multiplié par 3 selon Thorpe et al.), à l'injection d'ocytocine (risque *3 également selon Ramin et al.) et aux césariennes (surtout si la péridurale est posée avant 5 cm de dilatation, risque *4 si elle est utilisée dans la première phase du travail selon Lieberman et al.) est plus important. Ceci peut s'expliquer notamment par les effets possibles principaux suivants:

· Chute de la pression sanguine maternelle (entraînant éventuellement nausée et vomissement), qui compromet l'oxygénation de la mère et de l'enfant.
· Allongement du travail et une diminution du réflexe de poussée
· Relâchement de la musculature périnéale qui peut entraîner une modification des conditions de rotation de la tête du bébé
· Modification du rythme cardiaque fotal au moment de la pose qui peut durer et causer une souffrance fotale
· Augmentation de la température maternelle (10% de cas de fièvre > 38,4°C dans l'étude de Lieberman et al.), ce qui entraîne une augmentation de la température fotale et augmente les besoins en oxygène du bébé, le mettant ainsi dans une situation plus proche du manque.

Pour prévenir ou détecter les effets précités, la péridurale s'accompagne presque inévitablement d'autres interventions:

· la pose d'une perfusion
· la pose d'appareil de monitoring fotal en continu
· l'injection d'ocytocine pour stimuler le travail

Il arrive dans certain cas que la péridurale ne soit efficace que d'un seul côté. Il existe aussi une proportion de femmes (5 à 20 % selon Findley et al.) chez qui la péridurale ne fonctionne pas de façon adéquate.

Les femmes qui ont subi une péridurale ont aussi en post-partum précoce un risque plus élevé de prurit, de maux de tête (1 à 3% des cas), de nausées et vomissements, de rétention urinaire et de fièvre.

Enfin les recherches ont aussi montré que la péridurale ont un impact sur le nouveau-né (bébés moins éveillés, moins toniques et ayant moins d'interactions avec leur mère selon Sepkoski et al) et peuvent notamment affecter la mise au sein pendant plusieurs jours (Ransjö-Arvidson et al).

Dans un autre registre, certaines femmes ont le sentiment, après un accouchement sous péridurale, d'avoir manqué une expérience fondamentale, de n'avoir pas été "acteur" de leur accouchement.

Notre avis:
Il revient à chaque femme, en connaissance de cause, de choisir de demander la péridurale. Voici quelques pistes envisageables pour en améliorer la sécurité:

· permettre de faire une partie du travail sans péridurale et laisser la femme choisir le moment opportun;

· diminution du dosage en fin de travail afin de permettre à la femme de recouvrer son réflexe de poussée;

péridurale faiblement dosée, éventuellement par la maman elle-même ("pompe à douleur"), avec injections répétées, ce qui permet une diminution de la quantité d'analgésique et un meilleur ajustement de la perception.
il est même parfois possible de garder sa mobilité (péridurale "ambulatoire" avec monitoring relié par onde radio);

Dans beaucoup de maternités, ils semble que la péridurale soit la seule réponse apportée à la détresse de la femme en travail alors que, souvent, une présence chaleureuse, des paroles de réconfort et de confiance, des moyens simples (par exemple bains ou massages du dos - cfr. fiche "douleur") voire une préparation adéquate peuvent suffir.


Quand le travail est très long ou en cas de travail stagnant, la péridurale peut avoir un effet positif sur certains blocages (psychologiques ou autres) même si, là aussi, une écoute empathique est d'abord à privilégier.